Elektro Konvulzif Tedavi (EKT)

[Misafir]

Elektrik akımıyla konvülzif nöbet oluşturma esasına dayanan bir tedavi yöntemidir.

EKT yöntemi, antidepresanlardan ve antimanik ilaçlardan daha önce kullanılmaya başlanmıştır. 1933 yılında Meduna, Budapeşte’de kardiyazol adlı ilacın yarattığı konvulzif nöbetlerin şizofrenik hastaların alevlenme döneminin yatışmasında olumlu sonuçlar doğurduğunu göstermiştir. 1938 yılında Cerlleti ve Bini elektrik akımıyla konvülziyon oluşturmuşlar ve bu yöntemin zamanla manik, psikotik eksitasyon tabloları ve ağır depresyonu iyileştirebildiği gözlenmişdir. Zaman içinde de bu uygulama geliştirilmiştir.

Geçmişte daha uzun süre ve sürekli akım veren (sine wave) cihazlar kullanılırken, günümüzde kısa süreli tekrarlayan akım veren cihazlar (brief pulse) kullanılmaktadır. Bu amaçla kullanılan modern EKT cihazları, O,1-O,2 saniye zaman periyodu ile saniyede 30-100 frekansında kısa dalgalar üretir.

Günümüzde EKT halen değerini korumaktadır. Diğer yöntemlerden yanıt alınamadığı ya da hamilelik dönemi vb. gibi hastanın ilaç kullanamadığı durumlarda ya da hızlı yanıt gereken intihar tehdidi gibi acil durumlarda tercih edilmektedir. EKT genellikle bir çok antidepresan ilaçtan daha fazla etkilidir ve etkisi hızlı ortaya çıkar. Bu yöntemde konvulzif etki yaratan dozun üzerindeki uyarma dozlarının antidepresan etkide rol oynadığı ileri sürülmekte ve bilateral uygulamalarda konvülziyon eşiğinin üstü herhangi bir uyarı (supra konvülzif uyarı) yeterliyken, unilateral sağ hemisfer uygulamalarında konvülziyon eşiğinin en az 2,5 katı suprakonvülzif uyarı gerekli görülmektedir.

Ancak EKT uygulaması bitirildikten sonra da, olası nüksleri önlemek amacıyla, antidepresan tedaviye ilaçlarla devam edilmelidir.



EKT UYGULAMASI

I-Uygulamaya hazırlık dönemi:

Genel fizik muayene yapılır.

Nörolojik muayene yapılır ve gerek görülürse EEG , BBT ve MRI planlanır.

EKG ve PA akciğer filmi çektirilir.

Anestezili EKT uygulaması planlanmışsa, hasta anestezist tarafından da değerlendirilmeli ve gerekli tetkikler planlanmalıdır.

Anestezik madde ile etkileşime girebilecek ilaçlar ya da hipotansiyon geliştirme riski olan ilaçlar kesilmelidir.

EKT uygulaması öncesi hastanın 5-6 saatlik bir oral besin alımı yasaklanır. Uygulama öncesi defekasyon ve idrar ihtiyacını gidermesi sağlanır.

Uygulamadan yarım saat önce kas içi ½ ya da 1ampul (1mg/kg) atropin yapılır. Bu ilaç antikolinerjik etkisiyle ağız ve boğaz salgılarını azaltır ayrıca bradikardi oluşmasını engeller.

Hastanın takma dişleri, protezleri çıkarılır. Hastadan gazlı bez ya da plastik bir tamponu ısırması istenir

Elektrotların yerleştirileceği bölgeler alkol ile temizlenir. Akım geçirgenliğini artırmak için tuzlu su ya da özel jel uygulanır.

II- Anestezi altında yumuşatılmış EKT uygulaması hazırlık dönemi:

Kas gerilmesine bağlı kırık gibi komplikasyonları, hipertansiyonun yol açabileceği kardiyo vasküler sorunları ve hastanın uygulama öncesi yaşayabileceği panik ve korku gibi duyguları önlemeye yönelik bir yöntem olup, dünyada genellikle bu tür bir uygulamalar yapılmaktadır.

Hasta beyinde oluşacak nöbetin izlenmesi amacıyla EEG ve diğer yaşamsal işlevler yönünden de EKG, solunum vb. yaklaşımlar yönünden monitorize edildikten sonra, anestezi verilir.

Anestetik madde en düşük dozda verilir. Tiopental (Pentotal), propofol (Diprivan) gibi ilaçlar kullanılır. Kas gevşetilmesi için süksinil kolin gibi süratle etki gösteren depolarizasyon blokeri bir madde (iv) olarak kullanılır (yetişkinlerde 60mg civarında) ve kas gevşetici anestezi sonrasında verilir. Tam gevşeme olduğu, kas fasikülasyonlarının gözlenmesiyle anlaşılır.

Tam kas gevşemesi oluştuğunda EKT uygulanır ve nöbet EEG ile izlenir. Ancak anestetik madde konvülziyon eşiğini yükselttiği için elektrik akımı voltajı, anestezisiz uygulamaya oranla biraz daha yüksek verilmelidir. İşlem öncesinde pozitif basınçlı okijen maske yardımıyla verilmelidir. Endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. İskemik kalp hastalığı olanlarda oksijenasyon uzun süre yapılırsa hipokarboksiye ve sonuçta nöbet süresinin uzamasına neden olabileceği hatırlanmalıdır (Işık 1991).

III-EKT uygulanması:

EKT aygıtının iki elektrotu, her iki fronto-temporal bölgeye yerleştirildikten sonra, 80 ila 110 volt akım, 0,1 ila 0,3 saniye süreyle beyinden geçirilerek, hastada jeneralize tipte konvülzif bir nöbet oluşturulmaya çalışılır.

Eğer tam bir nöbet oluşmamış ise, elektrot konulan bölgeler bir daha temizlenir, hastada dehidratasyon durumu varsa sıvı desteği yapılır, nöbet eşiğini etkileyen ilaç alıp almadığı tekrar gözden geçirilir. Tüm bunların olağan olduğu izlenirse, ancak o zaman akım şiddeti / süresi arttırılır.

Anestezisiz uygulama yapmak zorunda kalınmışsa, hastanın tonik-klonik kasılmalar esnasında zarar görmesini önlemek amacıyla omuz başları ve eklem yerlerinden yumuşakça tutulması gerekir. Hastanın çenesi, olası çıkıkları önlemek amacıyla, alttan desteklenir.

Bilateral uygulamada elektrotlar frontotemporal bölgeye uygulanırken, unilateral uygulamada nondomiant hemisifer üzerinde ve bir elektrot frontotemporal bölgeye diğeri ise mastoid kemik üzerine yerleştirilir



EKT ETKİ DÜZENEĞİ:

Bu gün EKT nin etki düzeneğinin, doğrudan bu yöntemin beynin biyokimyası ve fizyolojisi üzerine olan etkilerine bağlı olarak ortaya çıktığına inanılmaktadır. EKT’nin monoaminerjik sistem üzerine olan etkisi önemlidir. EKT’nin antikonvülzan etkisi ile “limbik kindling” aktivitesini baskılayarak etki ettiğini akla getirmektedir. Gerçekte EKT nin etki düzeneğinin anlaşılmasını zorlaştıran bir nokta, EKT nin hem antidepresan, hem de eksitasyonu yatıştıran antimanik etkilerinin bir arada bulunmasıdır.

EKT YAN ETKİLERİ
· Uzamış apne

· Baş ve sırtta adale ağrıları (kas gevşetici verilebilir)

· Geçici bilinç bulanıklığı (konfüzyon): tedaviyi takiben yoğundur,

her hastada yoğunluğu ve süresi değişkenlik göstermektedir. Birkaç saate kadar uzayabilir. Çok sık yapılan EKT uygulamaları ile artar. Yaşlılarda ve beslenme yetersizliği olanlarda sıktır. Tedaviye birkaç gün ara verilmesi yararlı olacaktır.

· Bellek bozukluğu (amnezi): EKT seansları sürdüğü günlerde

yoğundur. Tedavi tamamlandıktan sonra 2 aya kadar uzayan bir dönemi hasta kısmen anımsamayabilir. Hastaya tedavi ekibi yapılan işlemleri ve “şu kadar süredir hastanedesiniz” gibi sürekli hatırlatmaları yapmalıdır.

· Kırık ve çıkıklar: kas gevşemesi yapılmadan tatbik edilen EKT

uygulamalarında rastlanır. En sık çene çıkıkları, vertebra gövdesinde kompresyon kırıkları, kot kırıkları görülebilir. Daha nadir olarak ani kasılma sırasında femur ve humerus başı kırıkları görülebilir. Tanı adyografi ile konur.





EKT UYGULAMASIYLA İLİŞKİLİ OLASI RİSKLER;

*EKT’nin kardiyovasküler sisteme etkisi; EKT sırasında

hemodinamik işlevlerde önemli bir değişim oluşur.

Elektrik uyarısını takiben parasempatik tonus artar ve bradikardi ya da asistol izlenebilir ve bu durum birkaç saniye sürebilir. Asistol eşik altı nöbete neden olan uyarılarla da ortaya çıkabilir. EKT öncesinde beta adrenerjik bloker kullanan hastalar bu konuda risklidir. Bradikardisi olan hastada, atropin gibi antikolinerjik ilaçlar yardımcı olur.

EKT ile nöbet başladıktan sonra kalp hızı artar 140-160/dk kadar yükselebilir. Bu sırada kan basıncı da 220 ya da 260/120 ya da140 mmHg kadar yükselebilir. Bu yükseklik nöbet sonrasında 20 dakika sürebilir. Kalp hızındaki artış, hazırlık düneminde yapılan atropin’in etkisiyle daha da fazla olabilir. Bu nedenle bir çok uygulamada atropin başlangıçta yapılmamakta, ihtiyaç duyulursa daha sonraki uygulamalarda yapılmaktadır. Beta blokerlerin öncesinde kullanılması bu hemodinamik değişimleri bir miktar sınırlandırabilir.

Myokard enkarktüsü geçirme riski yüksek olan, aritmi riski olan hastalar da riskli gruptadır. Birçok vakada EKT nin yol açtığı değişimler müdahale gerektirmez ancak bazen acil girişim gerektiren sorunlara yol açabilir, bu nedenle acil girişim için gerekli gereçler odada hazır olmalı ve EKT ekibi bu girişim yöntemlerini iyi bilmelidir.

EKT genel anestezi ile uygulandığı zaman anestezi hafif düzeyde olsa bile, bir ölüm riski getirmektedir. EKT uygulaması ile ilişkilendirilen ölüm oranı azdır.

Bilişsel sorunlar; EKT her hasta üzerinde farklı bilişsel bozulmaya yol

açar. Bazı hastalar sadece EKT sonrasında kısa bir dönemi hatırlamazken, bazı hastalarda tedavi periyodunda tam bir bilinç bulanıklığı ( konfüzyon) oluşabilir. Nöbet sonrası (post-iktal) dönemde ortaya çıkan konfüzyon ve ajitasyon hastanın tespit edilmesini ve sedatif ilaçlar yapılmasını gerektirebilir. Bu nedenle kısa etkili benzodiazepinler ya da antipsikotik ilaçlar uygulanabilir. EKT tedavisinin sık tekrarlar ile yapılması, post-iktal konfüzyonu artırır.

Bellek kaybı anterograd ve retrograd olabilir. Bu EKT nin bir yan etkisi olup, klinik etkisine bir katkısı yoktur ve bazı hastalarda birkaç ay sürebilir.

Elektrot yerleşimi amnezi ortaya çıkmasında önemli bir etkendir. Bilateral yerleşim geçici bellek kaybına neden olurken, nondominant hemisifere unilateral uygulama bellek konusunda daha az soruna yol açmaktadır.

Beyin hasarı olasılığı konusu; EKT nin ya da tekrarlayan kısa epileptik nöbetlerin beyinde yapısal bir hasara yol açtığına dair elimizde geçerli bilgi yoltur. Ancak uzamış nöbetlerin beyin hasarına yol açtığı bilinmektedir. Status epileptikus sırasında gelişen beyin hasarı, daha çok hipoksiye bağlıdır. EKT neden olduğu nöbet ortalama 45-90 sn arasında sonlanmaktadır. MRI çalışmalarında EKT nin beyin hasarı oluşturduğuna dair bir kanıt bulunmamıştır.

Spontan konvülzif nöbet olasılığı; EKT tedavisi sırasında spontan

nöbet görülme sıklığı %0.1-0.5 arasında bulunmuştur. Bu oran normal popülasyonda görülene yakındır. Nadiren görülen EKT nin yol açtığı spontan nöbetlerin kindling fenomeni ile açıklanabileceği ileri sürülmektedir.

EKT ve ölüm riski ; EKT ye bağlı ölüm riski çok nadir görülür.
Ölüm genellikle myokard enfarktüsü, kalp kasında yırtılma, anevrizma rüptürü, ventriküler aritmi, koroner trombozu, vagal inhibisyonla kalp durması gibi kardiyovasküler komplikasyonlar sonucunda gelişmektedir. Beyin tümörü olan hastalarda da EKT beyin herniasyonuna neden olabilir. Solunum yolu ile ilgili komplikasyonlar ise aspirasyona neden olabilmektedir, Yine bu konuda genel anestezinin ve kas gevşeticilerin getirdiği riskler de göz önüne alınmalıdır.

EKT uygulamasında, ölüm olasılığı 1/25 000 olup, bu oran, anestezinin tek başına neden olduğu ölüm oranı ile aynıdır.



OLASI EKT SİSTEMİK RİSKLERİNE KARŞI ALINACAK ÖNLEMLER

*EKT ile ortaya çıkan kardiak aritmiler, nöbet sonrasında gelişen

bradikardi ile ilgilidir. EKT öncesi atropin dozu artırılarak bu risk azaltılabilir.

*Aritmi taşikardiye bağlı ya da hastanın bilinci düzelirken gelişiyorsa, bir

beta bloker (propranolol) yardımcı olabilir.

*Glokom ya da retina dekolmanı varlığında yumuşatılmış EKT sırasında

kullanılan süksinil kolin gibi gevşeticiler göz içi basıncı artırarak olumsuz etkisi olmaktadır. Bu basıncı azaltmak için kolinerjik etkili göz damlaları (pilokarpin) kullanılmalıdır.

*Yüksek arteriyel tansiyonu olan hastalar için hipertansiyon kontrol altına

alındıktan sonra EKT planlanmalıdır.

*EKT ile çok nadiren status epileptikus tablosu gelişebilir. İV diazepam

yapılabilir. Ancak burada hastanın solunum işlevleri çok yakın izlenmeli ve hasta entübe edilmelidir